社會保險法：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接難的癥結(jié)與出路
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在全民醫(yī)保時代，人人都有醫(yī)療保險已經(jīng)基本實現(xiàn)，但一個人有了醫(yī)保往往并不意味著就一定能享受到相應(yīng)的醫(yī)保待遇。在流動過程中，參保人往往由于醫(yī)保關(guān)系不能及時、合理地轉(zhuǎn)移接續(xù)而喪失相應(yīng)的醫(yī)保權(quán)益。因此，在實現(xiàn)人人參保之后，有必要進(jìn)一步消除醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的障礙，維護(hù)人們流動時的醫(yī)保權(quán)益，將全民醫(yī)保從人人參保發(fā)展到人人真正公平地享有醫(yī)保。
轉(zhuǎn)接類型及成因
由于我國實行退休人員不繳費(fèi)的政策，職工醫(yī)保的醫(yī)療保險權(quán)益除了當(dāng)期權(quán)益之外，還包括退休權(quán)益，即達(dá)到退休年齡之后才能享受的醫(yī)保權(quán)益。當(dāng)參保人繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，不僅立即獲得享受醫(yī)保待遇的當(dāng)期權(quán)益，還能累積相應(yīng)的退休權(quán)益。當(dāng)繳費(fèi)累計達(dá)到規(guī)定的年限，即累積退休權(quán)益達(dá)到規(guī)定的年限，參保人達(dá)到退休年齡之后就可以在無需繳費(fèi)的情況下享受到醫(yī)保待遇。
所謂醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，是指當(dāng)一個已經(jīng)參加醫(yī)療保險的人發(fā)生流動時，其此前參保的醫(yī)療保險權(quán)益從流動前的醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)移出來并接續(xù)到流動后的醫(yī)療保險制度的過程。從實質(zhì)上看，實行醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的目的就是保護(hù)參保人流動時的醫(yī)療保險權(quán)益，包括當(dāng)期權(quán)益和退休權(quán)益。
醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)之所以發(fā)生，是因為兩個方面因素的交匯。一是流動。人口流動主要包括兩方面：其一是就業(yè)流動，如農(nóng)民工從農(nóng)村流動到城市就業(yè)、從一個城市流動到另一個城市就業(yè)，以及城鎮(zhèn)職工從一個地區(qū)流動到另一個地區(qū)就業(yè)。其二是身份的流動，比如，當(dāng)一個人失去工作就會發(fā)生由就業(yè)者轉(zhuǎn)為失業(yè)者的身份變化，當(dāng)一個年輕人從學(xué)校畢業(yè)并找到工作，他就從一個無業(yè)的居民轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€就業(yè)者，在城市化過程中從農(nóng)村居民轉(zhuǎn)變成城鎮(zhèn)居民的身份變化也非常普遍。
二是醫(yī)療保險制度分割。我國的醫(yī)療保險制度實際上存在雙重分割：地區(qū)分割和身份分割。其一是地區(qū)分割，我國醫(yī)療保險政策雖然由中央政府統(tǒng)一發(fā)布，但實際運(yùn)作是由地方政府負(fù)責(zé)，從而形成了事實上的2000多個地方性醫(yī)療保險制度。其二是身份分割。即使是在同一個地區(qū)，我國也有針對三種不同身份的人群建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險制度。地區(qū)分割與身份分割相交，實際上形成了數(shù)千個相互分割的醫(yī)保制度。
如果只有流動、沒有制度分割，或者雖有制度分割而沒有流動，都無需轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，但流動和制度分割的交匯就會產(chǎn)生醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的需要。我國現(xiàn)代化過程中特有的范圍廣、規(guī)模大、十分頻繁的人員和身份流動與數(shù)千個相互分割的醫(yī)保制度的交匯，也就造成了我國大規(guī)模、頻繁的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的現(xiàn)實需要。
理論上，醫(yī)療保險制度間的地區(qū)分割和身份分割的相互組合可以形成十五種之多的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接類型。首先，在同一地區(qū)內(nèi)，由于身份變化可以形成三對六種關(guān)系轉(zhuǎn)接形式：新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之間的相互轉(zhuǎn)接，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之間的相互轉(zhuǎn)接以及城鎮(zhèn)地區(qū)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間的相互轉(zhuǎn)接。其次，跨地區(qū)之間的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接可分為兩大類。一是同類制度之間的關(guān)系轉(zhuǎn)接，共有三種形式：職工跨地區(qū)流動就業(yè)過程中在兩地職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)接醫(yī)保關(guān)系，以及城鄉(xiāng)居民因異地就學(xué)、跨地區(qū)投親靠友、婚嫁而在兩地的居民醫(yī)保之間、新農(nóng)合之間轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系。二是既跨地區(qū)、又轉(zhuǎn)變身份的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，也有三對六種形式：兩地職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間、新農(nóng)合與職工醫(yī)保之間、新農(nóng)合與居民醫(yī)保之間的相互關(guān)系轉(zhuǎn)接。
轉(zhuǎn)出容易接續(xù)難
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接就是將醫(yī)保關(guān)系從一個地區(qū)（或制度）轉(zhuǎn)出再接續(xù)到另一地區(qū)（或制度）上的過程。但現(xiàn)實操作中，這種轉(zhuǎn)與接的過程往往并不順暢。通常情況下是轉(zhuǎn)出容易、接續(xù)難，造成參保人流動后的醫(yī)保權(quán)益受損。接續(xù)難的問題主要體現(xiàn)在繳費(fèi)年限的確認(rèn)和計算上。
一是流入地不承認(rèn)和累計職工流動前的繳費(fèi)年限，造成其退休權(quán)益受損。全國大多數(shù)地區(qū)不承認(rèn)流動就業(yè)職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移前的繳費(fèi)年限，從而有可能造成導(dǎo)致其因本地繳費(fèi)年限不足而喪失未來的退休待遇。
二是新農(nóng)合、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間的繳費(fèi)年限是否可以轉(zhuǎn)換、如何轉(zhuǎn)換是一個有待確認(rèn)和解決的難題，這也影響到新農(nóng)合、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間的關(guān)系轉(zhuǎn)接。按現(xiàn)行政策，新農(nóng)合、居民醫(yī)保只有當(dāng)期待遇，沒有退休待遇，城鄉(xiāng)居民也沒有退休的概念，城鄉(xiāng)居民參保的繳費(fèi)年限與退休權(quán)益沒有關(guān)系，這一點與職工醫(yī)保有著本質(zhì)的差別。現(xiàn)實中有著相當(dāng)多的農(nóng)村居民（農(nóng)民工）需要由新農(nóng)合轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保并有可能最終以職工的身份退休，而絕大多數(shù)城鎮(zhèn)居民都要因參加工作而從居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保并最終以職工身份退休。城市化和就業(yè)使得大多數(shù)城鄉(xiāng)居民都會最終以職工身份退休，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設(shè)計時未考慮退休待遇問題是有局限的，可能需要政策制定者重新定位新農(nóng)合、居民醫(yī)保的性質(zhì)，重新考慮這兩種制度的退休權(quán)益問題。為了與職工醫(yī)保的關(guān)系銜接、保障將來城鄉(xiāng)居民可能享受的退休待遇，也需要對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保退休權(quán)益（繳費(fèi)年限）與職工醫(yī)保的退休權(quán)益建立相應(yīng)的換算關(guān)系。
制度分割是造成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的基礎(chǔ)性因素。如前所述，由于地區(qū)性基金統(tǒng)籌和根據(jù)身份設(shè)立制度雙重因素的影響，造成我國實際擁有數(shù)千個相互分割的醫(yī)保制度。醫(yī)保制度的高度分割使得醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的需要非常普遍，也不可避免會直接造成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的困難。
退休權(quán)益是造成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接難的核心原因。在職工醫(yī)保中，參保人在直接獲得當(dāng)期待遇的同時還能夠為未來的退休待遇累積退休權(quán)益，而就是這種具有中國特色的醫(yī)保退休權(quán)益構(gòu)成了醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的主要障礙。流入地區(qū)認(rèn)為參保人流動前的繳費(fèi)所累積的退休權(quán)益貢獻(xiàn)在他處，因而不承認(rèn)參保人過往的繳費(fèi)年限，造成轉(zhuǎn)移后參保人退休權(quán)益不能累積，甚至直接造成因繳費(fèi)年限不足而享受不到無需繳費(fèi)的高水平退休待遇。至于新農(nóng)合、居民醫(yī)保的退休權(quán)益問題，則是因職工醫(yī)保的退休權(quán)益問題而引起。如果職工醫(yī)保沒有退休權(quán)益，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就不存在退休權(quán)益的折算問題。
地區(qū)間利益不平衡是造成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接難的根本原因。退休權(quán)益之所以成為醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的主要障礙，是因為流出地區(qū)不愿意將參保人員過去累積的退休權(quán)益轉(zhuǎn)移出去，而流入地區(qū)也因為得不到退休權(quán)益而不愿意接收。退休權(quán)益的本質(zhì)是繳費(fèi)所形成的一部分醫(yī)保基金，參保人員的繳費(fèi)所形成的醫(yī)保基金一部分用于當(dāng)期的待遇支付，還有一部分就是退休權(quán)益的積累。因此醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的障礙實質(zhì)上是代表退休權(quán)益的一部分醫(yī)保基金不能轉(zhuǎn)移，從而造成地方之間醫(yī)保利益關(guān)系的不平衡，即流出方得到了由退休權(quán)益形成的基金積累，但無需承擔(dān)將來兌現(xiàn)退休權(quán)益的義務(wù)；流入方則在沒有得到代表退休權(quán)益的基金轉(zhuǎn)移的情況下卻要承擔(dān)將來的兌現(xiàn)退休權(quán)益、支付退休待遇的責(zé)任。在缺乏地區(qū)間利益協(xié)調(diào)機(jī)制的情況下，這種利益關(guān)系的不平衡對流入方是不公平的。
繳費(fèi)年限是癥結(jié)
顯然，解決醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接難題的關(guān)鍵是退休權(quán)益的處理以及由退休權(quán)益造成的地區(qū)間的利益協(xié)調(diào)。退休權(quán)益也是參保人的合法權(quán)益，處理好退休權(quán)益問題就是保護(hù)參保人的合法權(quán)益。保護(hù)參保人流動過程中的退休權(quán)益也是政府解決醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接問題的根本目標(biāo)所在。而協(xié)調(diào)和平衡地區(qū)間的利益矛盾則是打開退休權(quán)益轉(zhuǎn)移難癥結(jié)的鑰匙。
職工醫(yī)保跨地區(qū)轉(zhuǎn)移的退休權(quán)益處理和地區(qū)間利益協(xié)調(diào)。退休權(quán)益的本質(zhì)是醫(yī)保基金，而在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移過程中退休權(quán)益是通過計算繳費(fèi)年限來具體體現(xiàn)。在職工醫(yī)保中，當(dāng)參保人員繳費(fèi)累計達(dá)到一定年限，當(dāng)其達(dá)到退休年齡時即可無需繳費(fèi)而享受退休待遇。退休待遇是每個老年人都期望獲得的醫(yī)保待遇，但獲得的前提是退休前累積足夠的繳費(fèi)年限（一般為20?30年）。在當(dāng)今就業(yè)流動性較大的環(huán)境下，不同地區(qū)參保的繳費(fèi)年限的累加計算就顯得十分重要，一旦不能累加計算，就很有可能造成因繳費(fèi)年限不足而喪失退休待遇。因此，真正的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移就是要讓參保人員過去積累的繳費(fèi)年限可攜帶、可轉(zhuǎn)移，流入地能承認(rèn)、能累計。但現(xiàn)實的情況是，當(dāng)參保職工轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，轉(zhuǎn)入地往往不承認(rèn)其此前的繳費(fèi)年限，不承認(rèn)繳費(fèi)年限的根本原因是地區(qū)間的利益不平衡。
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的根本目的是保護(hù)參保人合法權(quán)益、保障人人公平享受醫(yī)療保險待遇，因此，不能因地區(qū)間的利益不平衡問題而損害參保人的應(yīng)有權(quán)益。解決問題的思路應(yīng)該是：在保護(hù)參保人退休權(quán)益、承認(rèn)和累計繳費(fèi)年限的前提下，建立地區(qū)間的利益協(xié)調(diào)機(jī)制，平衡地區(qū)之間的利益關(guān)系。
協(xié)調(diào)地區(qū)間利益的機(jī)制有兩種選擇。一是轉(zhuǎn)移基金。將參保職工單位繳費(fèi)用于統(tǒng)籌基金的部分分解成兩部分：一部分用于當(dāng)期各類人群（包括已退休人員）的醫(yī)療費(fèi)用支付，體現(xiàn)醫(yī)療保險的當(dāng)期權(quán)益；另一部分則用于體現(xiàn)退休權(quán)益，關(guān)系轉(zhuǎn)移時將這部分基金隨同轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移基金的優(yōu)點是能夠真正做到地區(qū)間的繳費(fèi)義務(wù)與待遇享受權(quán)利的對等，易于為各地區(qū)接受，但缺點是合理劃分當(dāng)期權(quán)益和退休權(quán)益的比例關(guān)系難度大、實際操作較難，而且每個人關(guān)系轉(zhuǎn)移時都需要分割權(quán)益、轉(zhuǎn)移基金，實際轉(zhuǎn)移的基金可能不多，但工作量非常大，管理成本高。二是建調(diào)劑金。即通過建立統(tǒng)籌地區(qū)之上高層級的醫(yī)療保險調(diào)劑金來對因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移而利益受損的地區(qū)進(jìn)行補(bǔ)償，解決地區(qū)間利益不平衡問題。比如，用調(diào)劑金對一定期限內(nèi)（如1年）轉(zhuǎn)入多于轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入人群年齡結(jié)構(gòu)偏大的地區(qū)給予一定的補(bǔ)償。建調(diào)劑金的優(yōu)點是不用每次關(guān)系轉(zhuǎn)接都要處理瑣碎的基金轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出問題，容易操作；但也有難點，即需要解決調(diào)劑金的來源和籌集水平問題。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間關(guān)系轉(zhuǎn)移的繳費(fèi)年限處理。居民醫(yī)保、新農(nóng)合與職工醫(yī)保之間存在本質(zhì)差別，是兩類不同性質(zhì)的醫(yī)保制度。前者沒有退休權(quán)益和退休待遇，而后者有。兩類制度之間的關(guān)系轉(zhuǎn)接的核心仍然是退休權(quán)益，即繳費(fèi)年限的處理。從新農(nóng)合、居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限處理也有兩種選擇：一是繼續(xù)保持目前兩類制度的本質(zhì)差別，居民醫(yī)保、新農(nóng)合沒有退休權(quán)益，其轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保后不計算此前的繳費(fèi)年限。這樣做的優(yōu)點是轉(zhuǎn)移時不用考慮繳費(fèi)年限的處理，簡單方便，制度間、地區(qū)間也不會產(chǎn)生利益矛盾，但缺點是可能對居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保不利：在自愿參保的原則下，不計算繳費(fèi)年限會在一定程度上影響其參保意愿。二是調(diào)整制度設(shè)計理念，也賦予新農(nóng)合、居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的退休權(quán)益，新農(nóng)合、居民醫(yī)保也可計算繳費(fèi)年限。兩種制度與職工醫(yī)保制度的差別不再是本質(zhì)性差別，而僅僅是繳費(fèi)和待遇水平的差別。因此可以按照新農(nóng)合、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保繳費(fèi)水平的比例關(guān)系進(jìn)行繳費(fèi)年限的折算，并計入職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限之中。此種做法的優(yōu)點是有利于制度間的協(xié)調(diào)，也有利于激勵城鄉(xiāng)居民積極參保，但也有如何在兩類制度之間合理確定繳費(fèi)年限折算率的難題。
架起轉(zhuǎn)接“通道”
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接應(yīng)以人為本，把保護(hù)參保人合法權(quán)益放在第一位，而不應(yīng)以犧牲參保人的權(quán)益為代價遷就管理上的困難和地區(qū)間的利益矛盾。當(dāng)然，在以參保人利益為重的基礎(chǔ)上，也要逐步解決流入大于流出、流入人員年齡結(jié)構(gòu)偏大的地區(qū)的利益受損問題，保障地區(qū)間的制度公平。
職工醫(yī)保跨地區(qū)轉(zhuǎn)移，應(yīng)承認(rèn)此前繳費(fèi)年限并累計計算，而相應(yīng)的地區(qū)間利益關(guān)系調(diào)整機(jī)制則以建調(diào)劑金為宜。相對于基金轉(zhuǎn)移的辦法，建調(diào)劑金的辦法更為可行、方便，實現(xiàn)的難度也相對較小。可以考慮建立省級調(diào)劑金和中央調(diào)劑金，分別解決省內(nèi)跨地區(qū)、跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的地區(qū)間利益平衡問題。省級調(diào)劑金的來源可由統(tǒng)籌地區(qū)按一定比例上交一部分，省財政承擔(dān)一部分；而中央調(diào)劑金可從全國社會保障基金中提取或直接由中央財政承擔(dān)。建立調(diào)劑金制度也有利于將來進(jìn)一步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保應(yīng)折算和累計繳費(fèi)年限。應(yīng)該統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的設(shè)計理念，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員也應(yīng)擁有退休權(quán)益。新農(nóng)合、居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保，應(yīng)根據(jù)制度之間的繳費(fèi)水平的比例關(guān)系來確定繳費(fèi)年限的折算率，并將折算后的繳費(fèi)年限計入職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限之中。
提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，縮小醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的規(guī)模。提高統(tǒng)籌層次可以減少統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)量、擴(kuò)大醫(yī)保制度的覆蓋范圍，從而能夠大大減少醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的需要、縮小醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的規(guī)模。
統(tǒng)一享受退休待遇的繳費(fèi)年限。目前各地享受職工醫(yī)保退休待遇所需的繳費(fèi)年限差異很大，有20年，也有25年，少數(shù)地區(qū)甚至長達(dá)30年。繳費(fèi)年限的不一致給地區(qū)間醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接帶來很大的不便，繳費(fèi)年限有必要全國統(tǒng)一。